İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
Dentaşen Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi
GENEL AÇIKLAMALAR
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“İlgili Kişi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verileri ile ilgili tanınan hakları kullanabileceği ve bu hakları kullanmak için Veri Sorumlusu’na başvurması gerektiği düzenlenmiştir.
Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; Veri sorumlusu sıfatıyla Dentaşen Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi (“Şirket”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak, internet üzerinden mail vasıtasıyla veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
BAŞVURU YOLU
Bu çerçevede Şirketimize yapacağınız başvurularınızı;
- Kimlik tespitini sağlayacak bir belge ile birlikte eksiksiz olarak doldurulmuş İşbu Başvuru Formu’nun ıslak imzalı bir kopyasını Güneştepe Mahallesi 2. Meşe Caddesi No:30-32/B Osmangazi/Bursa adresine şahsen ibraz etmek suretiyle,
- Kimlik tespitini sağlayacak bir belge ile birlikte eksiksiz olarak doldurulmuş İşbu Başvuru Formu’nun ıslak imzalı bir kopyasını Güneştepe Mahallesi 2. Meşe Caddesi No:30-32/B Osmangazi/Bursa adresine noter/taahhütlü posta vasıtasıyla göndermek suretiyle,
- İşbu Başvuru Formu’nu 5070 sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalayarak dentasendis@hs01.kep.tr kayıtlı elektronik posta adresine göndermek suretiyle,
- Ayrıca işbu başvuru formunu doldurup imzalamak ve ıslak imzalı formu taratarak bilgisayara yüklemek suretiyle dentasenklinik@gmail.com mail atarak, (bu usulün tercih edilmesi durumunda maile kimlik tespitini sağlayacak bir evrakın da eklenmesi gerekmektedir)
tarafımıza iletebilirsiniz.
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” yanıtlanacaktır. Talepler kural olarak ücretsiz karşılanır; ancak talebin gereğini yerine getirmek masraf gerektiriyorsa “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hk. Tebliğ” madde 7 uyarınca Şirket tarafından ücret istenebilecektir.
BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASI VE İLETİŞİM BİLGİLERİ
Başvurunuzla ilgili “başvuru sahibi”ni tanımlayabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin eksiksiz sağlanması gerekmektedir.
Ad Soyad: |
|
TC Kimlik Numarası: |
|
E-posta: |
|
Adres: |
|
Cep Telefonu: |
|
KURUMUMUZ İLE İLİŞKİNİZ
Lütfen Kurumumuz ile olan ilişkinizi belirtiniz:
☐ Hasta | ☐ Ziyaretçi |
☐ Çalışan | ☐ Eski Çalışan |
☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım | ☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım |
☐ Diğer: ……………………………………………… |
|
Görüştüğünüz Birim/Kişi: |
|
Konu: |
|
YANIT BİLDİRİM YÖNTEMİ
Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ E-posta veya KEP adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
TALEP KONULARI
No | Talep Konusu | Seçiminiz |
1 | Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. (KVKK Mad. 11/1-a) | ☐ |
2 | Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. (KVKK Mad. 11/1-b) | ☐ |
3 | Kişisel verilerimin işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. (KVKK Mad. 11/1-c) | ☐ |
4 | Kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. (KVKK Mad. 11/1-ç) | ☐ |
5 | Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. (KVKK Mad. 11/1-d) | ☐ |
6 | Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum; a) Silinmesini b) Yok edilmesini talep ediyorum. (KVKK Mad. 11/1-e) | ☐ |
7 | Eksik/yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. (KVKK Mad. 11/1-f) | ☐ |
8 | İmha veya düzeltmeye ilişkin işlemlerin verilerimin aktarıldığı 3. kişilere de bildirilmesini talep ediyorum. (KVKK Mad. 11/1-f) | ☐ |
9 | İşlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi sonucunda aleyhime bir sonuç doğduğunu düşünüyorum ve itiraz ediyorum. (KVKK Mad. 11/1-g) | ☐ |
10 | Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım ve bu zararın tazminini talep ediyorum. (KVKK Mad. 11/1-h) | ☐ |
TALEP AÇIKLAMASI
Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tarih: …… / …… / ……………… | İmza:
|
Yukarıda belirttiğim bilgiler ve taleplerim dahilinde başvurumun değerlendirilerek tarafıma seçtiğim usul ile cevap verilmesini talep ediyorum.